Por: Matthew Woodruff
En los primeros días de la pandemia, muchos inmunólogos, incluyéndome a mí, asumimos que los pacientes que producían grandes cantidades de anticuerpos al principio de la infección estarían libres de la enfermedad. Nos equivocamos.
Después de varios meses de estudiar COVID-19, como otros científicos, me he dado cuenta de que el panorama es mucho más complicado. Un estudio de investigación reciente publicado por mis colegas y yo agrega más evidencia a la idea de que en algunos pacientes, prevenir las respuestas desreguladas del sistema inmunológico puede ser tan importante como tratar el virus en sí.
Soy inmunólogo en la Universidad de Emory y trabajo bajo la dirección del Dr. Ignacio Sanz, jefe de reumatología de Emory. La desregulación inmunológica es nuestra especialidad.
Inflamación en COVID-19
Se produjo un giro desgarrador en la pandemia de COVID-19 al darse cuenta de que el poder del sistema inmunológico para combatir las infecciones a veces era pírrico. En pacientes con infecciones graves por COVID-19, surgió evidencia de que el proceso inflamatorio utilizado para combatir el virus SARS-CoV-2 era, además de combatir el virus, potencialmente responsable de dañar al paciente. Los estudios clínicos describieron las llamadas tormentas de citocinas en las que el sistema inmunológico produjo una cantidad abrumadora de moléculas inflamatorias, anticuerpos que desencadenan coágulos sanguíneos peligrosos e inflamación de múltiples sistemas orgánicos, incluidos los vasos sanguíneos, en niños recuperados de COVID. Todos estos fueron signos de advertencia de que en algunos pacientes, las respuestas inmunitarias al virus SARS-CoV-2, que causa el COVID-19, pueden haber pasado de curativo a destructivo.
El pensamiento rápido y las decisiones valientes tomadas por los médicos en la primera línea llevaron al uso de esteroides, medicamentos que amortiguan la respuesta inmunológica, en las primeras etapas del curso de la infección de los pacientes hospitalizados. Este enfoque ha salvado vidas.
Pero aún no está claro qué partes del sistema inmunológico están amortiguando los médicos que están teniendo el efecto. Comprender la naturaleza de la desregulación inmunitaria en COVID-19 podría ayudar a identificar a los pacientes en quienes estos tratamientos son más efectivos. Incluso puede justificar enfoques más específicos y poderosos para modular el sistema inmunológico actualmente reservado para las enfermedades autoinmunes.
Los anticuerpos adecuados toman tiempo
Los anticuerpos son armas poderosas. Producidos por glóbulos blancos llamados células B, se adhieren a agentes infecciosos como virus y bacterias y evitan que infecten sus células sanas. Estos agregados de virus y anticuerpos desencadenan reacciones inflamatorias poderosas y sirven como balizas que permiten que el resto de su sistema inmunológico se dirija a los patógenos de manera eficiente. En algunas circunstancias, incluso pueden matar.
Los anticuerpos son tan poderosos que los casos de identidad errónea, cuando una célula B produce anticuerpos que atacan las propias células de una persona, pueden provocar un daño generalizado en los órganos y establecer un ciclo perpetuo de autodirección inmunitaria. Nos referimos a este estado de autodestrucción como una enfermedad autoinmune.
Para evitar un desastre autoinmune y asegurar una respuesta eficaz contra el patógeno invasor, las células B se someten a un proceso de entrenamiento. Aquellos que responden al virus refinan sus anticuerpos y maduran, asegurando anticuerpos potentes capaces de inhabilitar al invasor. Las células B que se dirigen a su propio tejido se destruyen.
Pero ese proceso de maduración lleva tiempo. Dos semanas de “entrenamiento” de las células B durante una infección grave pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. Se necesitan respuestas de anticuerpos más rápidas. Para cerrar esa brecha, el sistema inmunológico tiene una forma alternativa de activación de células B, llamada activación extrafolicular, que genera anticuerpos de acción rápida que parecen eludir muchos de los controles de seguridad conocidos que acompañan a una respuesta más precisa.
Las respuestas extrafoliculares se desarrollan rápidamente, son de corta duración por diseño y mueren cuando las respuestas más específicas surgen en escena.
Excepto cuando no lo hacen.
Respuestas de tipo autoinmune en COVID-19
Entre 2015 y 2018, nuestro laboratorio descubrió que estas respuestas del sistema inmunológico extrafolicular eran una característica común de las personas que padecían enfermedades autoinmunes, como el lupus. Los pacientes que padecen esta enfermedad muestran respuestas extrafoliculares crónicamente activas que conducen a altos niveles de anticuerpos autodirigidos y destrucción de órganos como los pulmones, el corazón y los riñones.
La presencia de tipos específicos de células B generadas por respuestas extrafoliculares en la sangre puede ser un indicador importante de la gravedad de la enfermedad en el lupus y ahora también en el COVID-19.
En un artículo publicado recientemente, mis colegas y yo identificamos firmas de células B extrafoliculares en casos de COVID-19 grave similares a los que vimos en el lupus activo. Demostramos que al principio de la respuesta a la infección, los pacientes con enfermedad grave se someten a una activación rápida de esta vía rápida para la producción de anticuerpos. Estos pacientes producen altos niveles de anticuerpos específicos contra virus, algunos de los cuales son capaces de neutralizar el virus. Sin embargo, además de esos anticuerpos protectores, algunos de los que vimos se parecen sospechosamente a los que se encuentran en trastornos autoinmunes como el lupus.
Al final, a los pacientes con estas respuestas de células B de tipo autoinmunitario les va mal, con una alta incidencia de insuficiencia orgánica sistémica y muerte.
Templar las respuestas inmunes en COVID-19
Déjame ser claro aquí: COVID-19 no es un trastorno autoinmune. Las respuestas inflamatorias de tipo autoinmune que descubrió mi equipo podrían simplemente reflejar una respuesta “normal” a una infección viral que ya está fuera de control.
Sin embargo, incluso si este tipo de respuesta es “normal”, no significa que no sea peligroso. Se ha demostrado que estas respuestas extrafoliculares prolongadas contribuyen a la gravedad de la enfermedad autoinmune tanto a través de la producción de anticuerpos autodirigidos como a través de la inflamación que puede dañar tejidos como el pulmón y el riñón. Esto sugiere que estas respuestas inmunes tempranas a una infección viral como COVID-19 están en tensión con la respuesta de anticuerpos dirigida posteriormente; en otras palabras, la rápida producción de anticuerpos del cuerpo para atrapar el virus corre el riesgo de atacar no al virus, sino a los propios órganos y tejidos del paciente.
Los inmunólogos como yo necesitamos aprender más. ¿Por qué solo algunos pacientes activan respuestas de células B extrafoliculares tan fuertes? ¿Son los anticuerpos que resultan de esta respuesta particularmente propensos a atacar y destruir los órganos del huésped? ¿Una respuesta autorreactiva continua ayudaría a explicar los casos de COVID-19 “persistente” incluso después de que la infección viral haya desaparecido?
A pesar de estas incertidumbres, la comunidad médica debe reconocer que, en los pacientes apropiados, la reducción de las respuestas inmunitarias mediante el tratamiento con esteroides (o quizás incluso terapias autoinmunes más potentes) es un arma fundamental para combatir el COVID-19. Los médicos y científicos deben continuar construyendo nuestro arsenal de terapias en torno a la idea de que, en algunos casos de COVID-19, controlar su respuesta al virus podría ser tan importante como controlar el virus en sí.
Este artículo es una traducción de otro publicado en The Conversation. Puedes leer el texto original haciendo clic aquí.
